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患者病例委托书范本参阅

2018-10-04

  ___________________医院:

  我是___________________________单位的员工,病案号__________,因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病状况,特环亚托付********x到贵院请求复印如下病历材料(挑选的打“√”):

  1、门诊(急诊)病历

  2、入院记载

  3、出院记载

  4、病理查看陈述

  5、 手术记载

  6、医嘱单

  7、化验单

  8、医学影像查看材料

  特此托付,请贵院予支撑合作。

  托付人____________

本文源自: 环亚

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